O burrinho da chácara
do avô serviu naquela tarde para estancar o choro de Cecília. Ela
adorava o animal e, antes de aprender a falar as primeiras palavras,
batizou-o de “buuu”, espichando a vogal. Cecília se equilibrou no lombo
do jumento e abriu um sorriso, registrado em uma derradeira fotografia.
Pouco mais de uma semana depois, a menina começou a rejeitar a comida,
ficou apática e não conseguiu sobreviver até seu primeiro Natal. Morreu
vítima de uma pneumonia no dia 7 de dezembro de 2019. Tinha onze meses.
Cecília, um bebê esperto e rechonchudo, nascera no dia 8 de janeiro
daquele ano em Pacajá, um município de 49 mil habitantes, no interior do
Pará. Na fase final de sua gestação, todos os postos de saúde da região
ficaram sem médicos. A escassez dos profissionais perdurou nos
primeiros meses de vida da menina, período em que ela deveria ter
recebido assistência neonatal, e sua mãe, Telma dos Anjos Nascimento, de
21 anos, deveria ter sido orientada sobre a prevenção de certas
doenças. “Só fui atendida por enfermeiras”, lembra Nascimento. A perda
da filha dói. “Fiquei destruída, queria ter morrido no lugar dela.”
Quando Cecília nasceu, o presidente Jair Bolsonaro acabara de tomar
posse no Palácio do Planalto. Mas, mesmo antes disso, o Programa Mais
Médicos, criado em 2013 no governo da presidente Dilma Rousseff, já
estava em pleno desmonte. Durante a campanha de 2018, Bolsonaro atacou
duramente o programa que espalhara milhares de médicos de Cuba pelos
rincões do Brasil. Duvidava da qualidade profissional dos cubanos,
ameaçava mandá-los embora do país, anunciava que mudaria o programa. A
rejeição ao Mais Médicos levou às cenas inesquecíveis de cubanos sendo
hostilizados, com gritos e cartazes insultuosos, ao desembarcarem nos
aeroportos brasileiros.
Assim que Bolsonaro venceu o segundo turno da eleição, o governo
cubano não esperou pelo cumprimento das ameaças do presidente eleito.
Fez uma carta pública em que citou suas “referências diretas,
depreciativas e ameaçadoras” e chamou seus médicos de volta. “Não é
aceitável questionar a dignidade, o profissionalismo e o altruísmo dos
colaboradores cubanos que, com o apoio de suas famílias, prestam
atualmente serviços em 67 países”, dizia a nota. Nos dias que se
seguiram, cerca de 8.500 cubanos deixaram o Mais Médicos, inclusive
todos os sete médicos que trabalhavam em Pacajá. Os cubanos que partiram
equivaliam à metade do contingente total do programa.
Cecília teve a má sorte de nascer numa cidadezinha pobre no Norte do
Brasil de Bolsonaro. Em 2012, um ano antes da criação do Mais Médicos,
Pacajá registrara treze mortes evitáveis de crianças com menos de 5
anos. O conceito de “mortes evitáveis” refere-se a óbitos causados por
infecções (como pneumonia), doenças para as quais há vacinas (como
sarampo), problemas em gestações ou partos e vários outros males que
podem ser solucionados com diagnóstico e tratamento precoces ou com
simples ações de prevenção. De 2013 em diante, já com o programa em
vigor, a situação melhorou bastante. As mortes evitáveis tiveram uma
queda substancial, oscilando entre 5 e 8 mortes anualmente. Em 2019, o
primeiro ano depois da saída dos cubanos do país, o cenário voltou à
antiga precariedade, e as mortes evitáveis em Pacajá subiram de novo
para treze – entre as vítimas, estava a pequena Cecília.
O resultado trágico não é uma coincidência. Documentos e registros de óbito reunidos pela piauí
mostram que em Pacajá – assim como em outros municípios em situação
semelhante –, o número de mortes de crianças com menos de 5 anos
decorrente de causas evitáveis aumentou 58%. Nesses municípios, a média
subiu de 4 mortes em 2018 para 7 no ano seguinte. Considerando todo
período do Mais Médicos anterior à saída dos cubanos, que vai de 2013
até 2018, o aumento registrado em 2019 nessas pequenas localidades é de 5
para 7 – um salto de 40%. São crianças brasileiras que poderiam estar
vivas.
Em seus cinco anos de existência, o
Mais Médicos colecionou números impressionantes. Chegou a reunir 18 240
médicos, entre cubanos, estrangeiros de outros países e brasileiros.
Essa legião de profissionais atendeu cerca de 63 milhões de pessoas, em 4
058 municípios, que equivalem a 73% do total do país. Foi um sucesso
sob qualquer ângulo que se analise. Em 1 039 municípios, o Mais Médicos
era responsável por 100% da atenção primária, um tipo de atendimento que
evita o agravamento de certas doenças e orienta sobre a prevenção de
enfermidades. Nos municípios onde só havia médicos cubanos, o desmonte
do programa simplesmente acabou com a atenção primária.
A partir dos dados de 2018 e 2019 obtidos pela Lei de Acesso à Informação, a piauí
pesquisou os municípios brasileiros em situação mais vulnerável, para
os quais o Mais Médicos desempenhava um papel crucial. Chegou a 119
municípios, concentrados nas regiões Norte e Nordeste. Neles, o Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH), um indicador de qualidade de vida e
bem-estar, é baixo ou baixíssimo, e pelo menos 20% da população vive em
situação de extrema pobreza, com menos de 1,90 dólar por dia por pessoa –
hoje, pouco mais de 10 reais. No começo de 2018, esses 119 municípios
mais necessitados reuniam 544 profissionais do Mais Médicos. Com a saída
dos cubanos, o número caiu para 127. Nos doze meses de 2019, as vagas
abertas pelos cubanos foram sendo preenchidas.
Mas, apesar da reposição gradual nos 119 municípios, catorze deles
que perderam todos os profissionais de atenção básica não voltaram a ter
o mesmo número de médicos de antes. Ou seja: com o desmonte do
programa, os médicos sumiram, depois alguns reapareceram, mas nunca mais
o atendimento chegou ao mesmo nível. Nessa situação, estão 5 municípios
do Pará (Cachoeira do Arari, Gurupá, Monte Alegre, Novo Repartimento e
Pacajá), 3 no Maranhão (Matões do Norte, São Félix de Balsas e Sítio
Novo), 2 do Amazonas (Beruri e Boa Vista do Ramos), 1 do Acre (Manoel
Urbano), 1 de Alagoas (Jacuípe), 1 de Minas Gerais (Alvorada de Minas) e
1 do Piauí (Matias Olímpio).
É nesses municípios que o total de mortes evitáveis de crianças de
até 5 anos saltou 58%: no total, pulou de 60 em 2018 para 95 no ano
seguinte. Desde 2013, nunca tantos municípios desse grupo haviam tido
aumento de mortes em um único ano. Outra evidência da importância do
Mais Médicos pode ser verificada em municípios nos quais, apesar do
desmonte, o número de médicos se manteve igual ou até cresceu um pouco:
neles, a taxa de crianças vítimas de mortes evitáveis continuou caindo.
Os dados – que são os mais recentes disponíveis nos arquivos oficiais
– não abalam as convicções do ex-ministro Luiz Henrique Mandetta, que
esteve à frente da pasta da Saúde entre janeiro de 2019 e abril de 2020.
Ele afirma que sua equipe não detectou aumento de mortes que possa ser
atribuído à saída dos cubanos do Mais Médicos e até duvida que isso
tenha ocorrido. “O impacto desse programa na mortalidade infantil é
muito baixo ou quase nulo”, disse. As 35 mortes a mais nos catorze
municípios que chegaram a ficar sem médicos – bem como a queda nas
mortes nos municípios onde a quantidade de médicos se manteve ou
aumentou – são um sinal de que o ministro não observou os dados com
atenção.
Há outros sinais. Em Pacajá, que ficou sem médico nenhum, chama a
atenção a quantidade de mortes fetais em 2019. De acordo com os dados
que o Ministério da Saúde mantém no Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM), doze crianças morreram antes do parto em Pacajá em
2019. Isso é mais que o dobro do ano anterior – e um recorde desde 2004.
Parece ser um sintoma da falta de acompanhamento na gravidez.
A enfermeira Ângela Noronha, que há cinco anos coordena a atenção
básica em Pacajá, não esquece o impacto da saída dos cubanos. “Ficamos
sem médicos nas vilas, e um dos postos não tem médico até hoje”, conta
ela. O hospital da cidade ficou sobrecarregado, e as pessoas enfrentaram
uma peregrinação inútil. “Elas iam para os postos, de lá iam para o
hospital, depois vinham para a Secretaria de Saúde, e a gente não tinha o
que fazer”, relata Noronha. Ela não se ressente apenas da ausência dos
cubanos, mas também de como eles lidavam com os pacientes. “No começo,
mesmo sem dominar nossa língua, eles tinham um cuidado de desenhar para
as pessoas, mostrar como elas deveriam fazer. Eles iam às casas delas”,
lembra a enfermeira. “O trabalho dos cubanos é muito preventivo, a gente
sente bastante falta.”
Manoel Urbano é um município de 10
mil habitantes, que corta o Acre ao meio. Ali, quando tudo corria bem
com o Mais Médicos, a população contava com quatro médicos, todos
cubanos. Já perto do fim do expediente, quando as quinze fichas de
atendimento diário já estavam acabando, era comum que chegasse uma
família inteira de indígenas – pai, mãe e quatro ou cinco filhos, todos
querendo se consultar. “Nós dávamos um jeito de atender, com um pouco
mais de paciência. Acabava que todos tinham algum problema de saúde, uma
gripe, uma diarreia”, lembra o cubano Ariel Samada, de 38 anos, que
ficou de 2016 até 2018 no Mais Médicos. Nascido em Cueto, província de
Holguín, Samada foi para Cuba quando o governo convocou os médicos de
volta, mas retornou ao Brasil. Hoje, de volta ao Mais Médicos, ele
trabalha num posto de saúde de um município vizinho a Manoel Urbano e
está fazendo o Revalida, o exame a que médicos formados no exterior se
submetem para validar seu diploma no Brasil.
Francisca Taumaturgo de Sá, secretária municipal de Saúde da cidade,
endossa o relato de Samada. “A diferença entre os médicos brasileiros e
os cubanos é que os cubanos não tinham limite de fichas de consulta”,
diz ela, com uma ênfase que destoa de seu semblante simpático e calmo.
“Eles atendiam todo mundo, mesmo tarde da noite.” Com a saída dos quatro
cubanos de Manoel Urbano, os postos de saúde ficaram sem ninguém para
fazer as quinze consultas diárias nem para atender casos menos graves.
“Foi uma tragédia”, lembra Clarita Mendes dos Santos, que à época
dirigia o único hospital do município, com 23 leitos. Sem atendimento
nos postos, as pessoas recorriam ao hospital. “Faltaram leitos, e
chegamos a atender duzentas pessoas num único dia, algumas vezes tendo
só um médico de plantão no hospital”, diz Santos.
Hoje funcionário da Secretaria da Saúde, Hermes Almeida acompanhou a
crise pós-cubanos como representante do Conselho Regional de Enfermagem
em Manoel Urbano. “O grande prejuízo foi a desorganização da atenção
primária, e isso atingiu principalmente indígenas e ribeirinhos”, diz
Almeida. Os substitutos dos cubanos só começaram a chegar em meados do
primeiro semestre de 2019, e no final daquele ano ainda eram só três –
um a menos do que antes. No período, as mortes evitáveis de crianças com
menos de 5 anos saltaram de 4 para 13 – e 7 delas eram de indígenas.
“Foi uma consequência natural”, diz Almeida. Desde 1996, quando entrou
em vigor a atual Classificação Internacional de Doenças, nunca houve
tantas mortes evitáveis de indígenas no município.
Os indígenas recorrem aos postos de saúde de Manoel Urbano em duas
situações: quando se deslocam até a cidade porque as tentativas de cura
dos pajés revelam-se insuficientes ou quando adoecem já na cidade, onde
costumam ir para receber o antigo Bolsa Família e outros benefícios.
Seis das 7 crianças indígenas que morreram em 2019 eram todas Kulina,
povo com cerca de 1,7 mil membros no município. Os kulinas, que se
autodenominam Madija, falam uma língua difícil de ser entendida até por
iniciados e evitam se misturar com os brancos. Quando vão a Manoel
Urbano, montam acampamento na margem do Rio Purus, oposta à da cidade.
Em uma manhã de novembro, duas dezenas de kulinas estavam no
acampamento em barracas improvisadas com lonas plásticas e folhas de
jarina, uma palmeira comum na Amazônia que produz o chamado marfim
vegetal, usado em joias e artefatos. As mulheres preparavam refeições,
os homens conversavam numa roda, as crianças se revezavam em
brincadeiras na terra ou no rio. Até que um dos indígenas, Raimundo
Kulina, concordou em falar. Ele é cacique da aldeia Boaçu, que, de
acordo com os registros oficiais de óbitos, foi a mais castigada pelas
mortes evitáveis de crianças em 2019.
“Os meninos pegam muita doença, vômito, diarreia”, resumiu o cacique.
Ele tem baixa estatura, pele queimada de sol. Aparenta uns 65 anos.
Naquela manhã, comera uma refeição preparada no próprio acampamento, mas
com produtos obtidos na cidade, já que os indígenas são proibidos por
uma lei federal de carregar a carne que pescam e caçam quando saem de
suas terras, para evitar o uso de recursos naturais para fins
comerciais. Sentado sobre um cepo baixo, ele comentou: “Na aldeia não
tem remédio nem soro.” Para os indígenas, morrer na cidade é um
suplício.
Quando uma criança kulina morre na aldeia, seu corpo é preparado com
folhas aromáticas, enrolado em uma rede e colocado em um pequeno caixão
feito com partes de velhas canoas ou outras tábuas. Sob o comando do
pajé, faz-se um ritual com cânticos, pois a musicalidade é uma das
principais características dos kulinas, e a criança é enterrada em um
cemitério nas cercanias da aldeia. Na cultura kulina, esse ritual serve
para ajudar o espírito do morto a seguir seu caminho. Quando uma criança
indígena morre na cidade – como aconteceu com 4 das 7 vítimas de 2019
–, é sepultada ali mesmo. “As crianças ficam no cemitério de Manoel
Urbano ou até no de Rio Branco”, lamenta Sico Kulina, da aldeia Santa
Júlia, que também estava no acampamento. “Nem a família pode mais
visitar o túmulo.” As mortes na cidade roubam dos kulinas o corpo da
criança e o ritual de despedida.
No livro Mais Médicos: As Vozes dos Atores e os Impactos do Programa na Atenção Básica à Saúde, organizado
por Helcimara Telles, um dos capítulos trata dos resultados do programa
em seus três primeiros anos. De autoria de um grupo de seis
pesquisadores, o estudo conclui que o Mais Médicos ampliou a cobertura
da atenção básica no país, aumentou em 33% o número de procedimentos em
postos de saúde e diminuiu as internações em hospitais.
“O evento mais catastrófico desses três últimos anos foi a
descontinuidade da cooperação com Cuba”, diz Alcindo Antônio Ferla, da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFGRS), líder da equipe que
realizou o estudo publicado no livro. Ferla coordenava a Rede
Observatório do Programa Mais Médicos, que reunia pesquisadores da
Fiocruz, de universidades e outras instituições e se dedicava a estudar o
programa. Apresentado aos dados sobre o aumento de mortes evitáveis
depois da debandada dos médicos de Cuba, Ferla não teve dúvidas. “Esse
efeito é imediato”, disse. Ele vai além. Suspeita que o acréscimo de
óbitos é ainda maior. Com a desorganização dos serviços de saúde
decorrente da partida dos cubanos, os dados sobre os registros de mortes
tendem a estar subdimensionados.
Ferla optou por fazer uma carreira na área da saúde pública muito
cedo. Atuou no que ele chama de “pré-história do SUS”, trabalhou em
secretarias municipais e nos conselhos estaduais e federal de Saúde. Com
doutorado em educação, ele lamenta o fim do contato com os médicos
cubanos. Diz que foi uma grande oportunidade para aprimorar a formação
de profissionais de saúde brasileiros. “Foi o maior programa de educação
permanente que o SUS teve e que provavelmente terá”, diz.
No Amazonas, no extremo oposto do país, outro pesquisador também se
dedicou a avaliar os resultados do Mais Médicos. Depois de estudar
teologia, Júlio Cesar Schweickardt enveredou para a área da saúde e
entrou na Fiocruz Amazônia, em Manaus. O estudo que coordenou avaliou o
impacto dos cubanos no Distrito Sanitário Especial Indígena Alto do Rio
Solimões, onde vivem 71 mil indígenas. Os resultados saíram na Revista Panamericana de Salud Pública
em 2020, uma publicação da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). A
pesquisa revelou que os cubanos chegavam a fazer, em algumas ocasiões,
cinquenta consultas diárias e, com o trabalho deles, o número de
nascimentos antecedidos de pré-natal aumentou em até quinze pontos
percentuais. A falta do pré-natal é uma das maiores causas de óbitos
fetais e mortalidade materna.
O desmonte do Mais Médicos era uma tragédia anunciada. No dia 26 de
novembro de 2018, menos de duas semanas depois da decisão cubana de
retirar seus médicos do Brasil, houve uma reunião com representantes de
prefeituras, governos estaduais e do governo federal. No encontro, o
Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), órgão
que há mais de três décadas atua em defesa da descentralização dos
serviços de saúde, sugeriu que fosse montada uma “sala de situação” para
monitorar a crise que certamente viria. A ideia acabou engavetada, mas o
presidente do Conasems não esqueceu aquele período. “Foi difícil e
ainda está sendo difícil em municípios de maior vulnerabilidade”, diz
Wilames Freire, que preside o órgão desde 2019. “Há até hoje vagas que
os brasileiros se negam a preencher.” Ainda há nada menos que 3 016
vagas à espera de médicos.
O então deputado federal Jair
Bolsonaro se opôs ao Mais Médicos desde que a medida provisória criando o
programa começou a tramitar na Câmara, em 2013. Suas críticas não se
limitavam à polêmica forma de contratação dos cubanos, pela qual a
ditadura de Cuba ficava com mais de dois terços do que o governo pagava
pelo trabalho dos médicos. Bolsonaro atacava diretamente os
profissionais cubanos. Batizou a proposta de “Maus Médicos”.
Em 18 de outubro de 2016, quando se comemora o Dia do Médico,
Bolsonaro falou na Câmara dirigindo-se aos profissionais de saúde. Disse
que o primeiro presente que daria aos médicos era o “envio de volta,
para Cuba, dos 12 mil cubanos que estão aqui sem termos qualquer
garantia de que conheçam minimamente a medicina”. E completou,
assertivo: “Na verdade, não sabem absolutamente nada.” Na campanha
eleitoral de 2018, prometeu expulsar os “14 mil cubanos” por meio do
Revalida, o exame que os profissionais do Mais Médicos foram dispensados
de fazer.
Além dos termos controversos do contrato e da qualidade supostamente
duvidosa dos cubanos, os ataques bolsonaristas focaram na questão do
Revalida. Escalado para comandar o Ministério da Saúde, Mandetta, também
ele um crítico do Mais Médicos, continuou no combate ao programa. Mesmo
depois de deixar o governo diante do negacionismo de Bolsonaro na
pandemia, Mandetta seguiu reclamando que o Mais Médicos não exigia
“certificação” dos cubanos. “Você não sabe a quem você está entregando
sua mãe ou o seu filho”, disse ele em entrevista a um podcast do UOL.
Na secretaria ministerial que cuidava do Mais Médicos, Bolsonaro e
Mandetta colocaram uma figura que, durante a pandemia, ganharia fama
nacional: Mayra Pinheiro, que ficou conhecida como “Capitã Cloroquina”
por sua insistência em recomendar medicamentos ineficazes para combater o
coronavírus. Ela também era uma adversária antiga do programa. Em
agosto de 2013, no comecinho do Mais Médicos, ela participou de um
protesto na Escola de Saúde Pública do Ceará onde os cubanos foram
recebidos com faixas que pediam “Revalida Já” e gritos de “escravos” e
“incompetentes”. Pouco antes da posse de Bolsonaro, voltou a atacá-los.
“A população brasileira foi exposta a riscos por pessoas que não sabemos
até hoje se de fato são médicos”, disse, numa entrevista a um canal do
YouTube em Fortaleza.
A tríade – Bolsonaro, Mandetta e a Capitã Cloroquina – chegou a
publicar editais convocando brasileiros formados no exterior para
substituir os cubanos – e não exigia que os novos médicos tivessem feito
o exame do Revalida. Não adiantou, porque os brasileiros lá fora não
atenderam ao chamado, e boa parte das vagas não foi preenchida. Diante
do fracasso, uma semana antes do Natal de 2019, Bolsonaro e Mandetta
assinaram uma lei rebatizando o programa para “Médicos pelo Brasil”.
Trazia uma contradição flagrante: permitia que os cubanos que tivessem
ficado no país fossem reincorporados ao novo programa, pelo período de
dois anos, sem exigir deles o Revalida ou qualquer outro tipo de
certificação.
Mandetta se defende dizendo que, depois dos dois anos, os cubanos
fariam a prova. “Os dois anos funcionariam como uma residência entre
aspas”, diz ele. Indagado sobre o fato de que os cubanos em “residência”
eram os mesmos sem qualificação que ele criticava antes, Mandetta fala
em “questão humanitária” para ajudar os estrangeiros. Mayra Pinheiro, a
Capitã Cloroquina, não quis dar entrevista. O Ministério da Saúde, hoje
sob comando de Marcelo Queiroga, fez uma nota dizendo que o
reaproveitamento dos cubanos que antes eram considerados desqualificados
não é uma contradição.
Segundo o ministério, a mudança decorreu da pandemia do coronavírus. A
nota diz que foi “uma medida emergencial” para garantir “menor impacto
na oferta de profissionais médicos no país considerando especialmente
que já existiam médicos cubanos vivendo no Brasil”. A cronologia dos
fatos não favorece a explicação oficial. A lei prevendo a reincorporação
dos cubanos saiu dois meses antes da confirmação do primeiro caso de
Covid-19 no Brasil, período em que o governo ainda nem acreditava numa
pandemia. A própria declaração da Organização Mundial da Saúde (OMS)
dizendo que o mundo enfrentava uma pandemia só saiu doze semanas depois
da “medida emergencial”.
Ainda assim, os cubanos acabaram tendo papel essencial no combate à
pandemia. No Pará, estado que, ao contrário do Amazonas, não precisou
exportar contaminados para outras regiões, o governador Helder Barbalho
(MDB) conta que só conseguiu colocar em operação cerca de 2 mil leitos
para pacientes com Covid-19 porque pôde contar com os cubanos. Ao
reservar os leitos, o estado não dispunha de profissionais – médicos,
enfermeiros – em número suficiente para prestar atendimento. Barbalho,
então, começou a contratar cubanos que tinham saído do Mais Médicos e
estavam no Brasil. Ele calcula que contratou em torno de quatrocentos
cubanos. “Sem a mão de obra deles não teríamos conseguido”, diz o
governador. “Eles são heróis e merecem nosso reconhecimento.” Em julho
de 2020, depois do pico da pandemia, o governo estadual estimulou que as
prefeituras paraenses contratassem os cubanos para atuarem em seus
postos de saúde. A Justiça, acionada pelo Conselho Federal de Medicina
(CFM), não permitiu.
Hoje, o programa agora chamado de Médicos pelo Brasil reúne 2 750
médicos de Cuba. Entre eles, estão os que ficaram no país, mas também
cubanos que atenderam o chamado do governo de Havana e mais tarde
retornaram ao Brasil. Em Pacajá e Manoel Urbano, por exemplo, há hoje
dois médicos cubanos. Eles foram reincorporados sem fazer o Revalida,
atuaram no combate à pandemia e retomaram o trabalho de prestar atenção
primária a populações brasileiras desassistidas. Só chegaram tarde
demais para crianças como Cecília e os pequenos kulinas.
